kejang demam

BAB 1

PENDAHULUAN

Demam merupakan keadaan yang sering ditemui sehari-hari dalam kehidupan terutama anak yang tubuhnya masih rentan terhadap penyakit. Demam ditandai dengan meningkatnya suhu diatas ambang normal.  Peningkatan suhu tubuh dapat digolongkan menjadi dua yaitu peningkatan suhu yang tergolong normal (bersifat fisiologis) dan peningkatan suhu yang abnormal (patologis).^[1]

Ada hal-hal yang harus mendapat perhatian khusus sehubungan dengan demam pada anak dimasa tumbuh kembangnya yaitu anak dengan kejang demam. Anak yang kejang demam merupakan masalah penting yang harus diketahui untuk melakukan tindakan yang  tepat jika terjadi, agar tidak membawa dampak yang serius. ^[1]

Kejang demam yaitu kejang yang timbul pada waktu demam yang tidak disebabkan oleh proses di dalam kepala (otak : seperti meningitis atau radang selaput otak, ensifilitis atau radang otak) tetapi diluar kepala misalnya karena adanya infeksi disaluran pernapasan, telinga atau infeksi disaluran pencernaan. Biasanya dialami anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. ^[1]

Penyebab kejang demam hingga kini belum diketahui dengan pasti. WHO memperkirakan pada tahun 2005 terdapat ≥ 21,65 juta penderita kejang demam dan lebih dari 216 ribu diantaranya meninggal. Insiden terjadinya kejang demam diperkirakan mencapai 4-5% dari jumlah penduduk di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Namun di Asia kejadian kejang lebih tinggi seperti di Jepang dilaporkan antara 6-9% kejadian kejang demam, di India yaitu 5-10% dan di Guam adalah 14%. Angka kejadian kejang demam di Indonesia dalam jumlah persentase yang cukup seimbang dengan negara lain. Kejang dilaporkan mencapai 2-4% dari tahun 2005-2006. ^[1]

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.    Definisi Kejang Demam

          Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun yang mengalami kenaikan suhu tubuh (suhu diatas 38^oC dengan metode pengukuran suhu apapun) yang tidak disebabkan oleh proses intrakranial. ^[3]

2.2.    Etiologi Kejang Demam

          Penyebab kejang demam hingga kini belum diketahui dengan pasti. Menurut IDAI pada tahun 2013, penyebab terjadinya kejang demam antara lain obat-obatan, ketidakseimbangan kimiawi seperti hiperkalemia, hipoglikemia dan asidosis, demam, dan patologis otak. Selain penyebab kejang demam diantarainfeksi saluran pernapasan atas adapun penyakit yang menyebabkan kejang demam diantaranya diare, demam berdarah dangue, demam tifoid dan paratifoid, dispepsia, hipertensi esensial, cidera intrakranial, ISPA. ^[1]

2.3.    Epidemiologi Kejang Demam

          Kejang demam terjadi pada 2-5% anak berumur 6 bulan – 5 tahun. WHO memperkirakan pada tahun 2005 terdapat ≥ 21,65 juta penderita kejang demam dan lebih dari 216 ribu diantaranya meninggal. Insiden terjadinya kejang demam diperkirakan mencapai 4-5% dari jumlah penduduk di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Namun di Asia kejadian kejang lebih tinggi seperti di Jepang dilaporkan antara 6-9% kejadian kejang demam, di India yaitu 5-10% dan di Guam adalah 14%. Angka kejadian kejang demam di Indonesia dalam jumlah persentase yang cukup seimbang dengan negara lain. Kejang dilaporkan mencapai 2-4% dari tahun 2005-2006. ^[4]

2.4.    Patofisiologi Kejang Demam

          Kejang merupakan manifestasi klinik akibat terjadinya pelepasan muatan listrik yang berlebihan di sel neuron otak karena gangguan fungsi pada neuron tersesbut baik berupa fisiologi, biokimiawi, maupun anatomi. ^[5]

          Patofisiologi kejang demam secara pasti belum diketahui, diperkirakan bahwa pada keadaan demam terjadi peningkatan reaksi kimia tubuh. Dengan demikian reaksi-reaksi oksidasi terjadi lebih cepat dan akibatnya oksigen akan lebih cepat habis, terjadinya keadaan hipoksia. Transport aktif yang memerlukan ATP terganggu, sehingga Na intrasel dan K ekstrasel meningkat yang akan menyebabkan potensial membran cenderung turun atau kepekaan sel syaraf meningkat. ^[5]

          Pada saat kejang demam akan timbul kenaikan konsumsi energi di otak, jantung, otot, dan terjadi gangguan pusat pengatur suhu. Demam akan menyebabkan kejang bertambah lama, sehingga kerusakan otak semakin bertambah. Pada kejang yang lama akan terjadi perubahan sistemik berupa hipotensi arterial, hiperpireksia sekunder akibat aktifitas motorik dan hiperglikemia. Semua hal ini akan mengakibatkan iskemi neuron karena kegagalan metabolisme di otak. ^[5]

          Demam dapat menimbulkan kejang melalui mekanisme sebagai berikut :

a.      Demam dapat menurunkan nilai ambang kejang pada sel-sel yang belum matang atau imature.

b.Timbul dehidrasi sehingga terjadi gangguan elektrolit yang menyebabkan gangguan permeabilitas membran sel.

c.    Metabolisme basal meningkat, sehingga terjadi timbunan asam laktat dan CO₂ yang akan merusak neuron.

d.      Demam meningkatkan Cerebral Blood Flow(CBF) serta meningkatkan kebutuhan oksigen dan glukosa, sehingga menyebabkan gangguan pengaliran ion-ion keluar masuk sel.

                   Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnnya tidak akan meninggalkan gejala sisa. Pada kejang demam yang lama (lebih dari 15 menit) biasanya diikuti dengan apneu, hipoksemia, hiperkapnea, hipoksi arterial, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian diatas menyebabkan gangguan peredaran darah di otak, sehingga terjadi hipoksemia dan edema otak, pada akhirnya terjadi kerusakan sel neuron. ^[5]

2.5.    Gejala Klinis Kejang Demam

a.  Kejang demam sederhana: berlangsung singkat (kurang dari 15 menit), bentuk kejang umum (tonik dan atau klonik), serta tidak berulang dalam waktu 24 jam.

b.  Kejang demam kompleks:

-  Kejang lama (>15 menit)

-  Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial

-  Berulang atau lebih dari 1 kali dalam waktu 24 jam^[3]

2.6.    Diagnosis Kejang Demam

               Diagnosis kejang demam ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan penunjang.

1.    Anamnesis

-          Adanya kejang, jenis kejang kesadaran, lama kejang, suhu sebelum atau saat kejang, frekuensi, interval, penyebab demam diluar SSP

-          Riwayat perkembangan dan neurologis sebelum dan setelah kejang, kejang demam dalam keluarga, epilepsi dalam keluarga.

-          Riwayat kejang demam sebelumnya

2.    Pemeriksaan fisik

-          Nilai kesadaran

-          Suhu tubuh

-          Tanda rangsang meningeal

-          Tanda peningkatan tekanan intra kranial

-          Tanda infeksi di luar SSP

3.    Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjaan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam.

4.      Pungsi lumbal

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis.

5.      Elektroensefalografi (EEG)

Pemeriksaan EEG tidak diperlukan untuk kejang demam, kecuali apabila bangkitan bersifat fokal.

6.      Pencitraan

Pemeriksaan neuroimaging(CT Scan/MRI kepala) tidak rutin dilakukan pada anak dengan kejang demam sederhana. Pemeriksaan tersebut dilakukan bila terdapat indikasi seperti kelainan neurologis fokal yang menetap misalnya hemiparesis atau paresis nervus kranialis. ^{[3] [5]}

2.7.    Diagnosis Banding Kejang Demam

          - Meningitis

          - Ensefalitis

          - Meningoensefalitis

          - Epilepsi

          - Ensefalomielitis

          - Abses otak

          - Kelainan organik lainnya dalam otak^[5]

2.8.    Penatalaksanaan Kejang Demam

Penanganan sebelum dibawa ke rs adalah diazepam rektal  5 mg untuk anak dengan BB  <12 kg dan 10 mg untuk anak dengan BB >12 kg. Bila setelah pemberian diazepam rektal  kejang belum berhenti, dapat diulangi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal  masih tetap kejang, dianjurkan untuk dibawa ke rs dan diberikan diazepam intravena. Jika kejang masih berlanjut, tatalaksana diberikan sesuai algoritme tatalaksana status epileptikus. ^[3]

Antipiretik tetap diberikan walaupun tidak menurangi resiko terjadinya kejang demam. Paracetamol  10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4-6 jam. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kgBB/kali 3-4 kali sehari. ^[3]

2.9.    Komplikasi Kejang Demam

          -  Perkembangan mental dan neurologis umumnya normal

          -  Gangguan intelektual dan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana

          -  Resiko reterdasi mental 5 kali lebih besar pada kejang demam yang diikuti berulangnya  kejang tanpa demam

          -  Kejang demam akan berulang kembali pada beberapa kasus

          -  Dapat menyebabkan epilepsi^[3]

2.10. Prognosis Kejang Demam

1.      Kecacatan atau kelainan neurologis

Prognosis kejang demam secara umum sangat baik. Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. ^[3]

2.      Kemungkinan berulangnya kejang demam

Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah :

-          Riwayat kejang demam atau epilepsi dalam keluarga

-          Usia kurang dari 12 bulan

-          Suhu tubuh kurang dari 39^oC saat kejang

-          Interval waktu yang singkat antara awitan demam dengan terjadinya kejang

-          Apabila kejang demam pertama merupakan kejang demam kompleks^[3]

3.      Faktor resiko terjadinya epilepsi

Faktor menjadi epilepsi dikemudian hari adalah :

-          Terdapat kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama

-          Kejang demam kompleks

-          Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung

-          Kejang demam sederhana yang berulang 4 episode atau lebih dalam satu tahun^[3]

4.      Kematian

Kematian langsung karena kejang demam tidak pernah dilaporkan. Angka kematian pada kelompok anak yang mengalami kejang demam sederhana dengan perkembangan normal dilaporkan sama dengan populasi umum^[3]

2.11. Definisi Epilepsy

            Epilepsy didefinisikan sebagai serangan paroksimal berulang tanpa provokasi dengan interval lebih dari 24 jam tanpa penyebab yang jelas.^[6]

2.12. Klasifikasi Epilepsy

Pada tahun 1981, ILAE membagi kejang menjadi kajang umum dan fokal (parsial) berdasarkan tipe bangkitan (yang diobservasi secara klinis maupun hasil pemeriksaan elektrofisiologi). ILAE membagi kejang membagi kejang umum dan kejang parsial dengan definisi sebagai berikut,

·         Kejang umum : gejala awal kejang dan/atau gambara EEG menunjukkan keterlibatan kedua hemisfer.

·         Kejnag parsial (fokal) : gejala awal kejang dan/atau kejang EEG menunjukkan aktivasi pada neuron terbatas pada satu hemisfer saja.^[6]

2.13. Etiologi Epilepsy 

Manisfestasi klinis epilepsy disebabkan oleh lesi di korteks serebri yang mendasarinya. Lesi di otak pada umumnya telah ada beberapa bulan-tahun sebelum gejala epilepsy pertama muncul,seperti hipoksia perinatal/asfiksia atau perdarahan intraserebral.namun pada umumnya etiologi epilepsy tidak diketahui pasti.

1.      Genetic epilepsy syndrome adalah epilepsy yang diketahui /diduga disebabkan oleh kelainan genetic dengan kejang sebagai manifestasi utama.

2.      Structural/metabolic syndrome adalah adanya kelainan structural/metabolic yang menyababkan seseorang berisiko mengalami epilepsy, contohnya : epilepsy setelah mengalami stroke,trauma, infeksi SSP, atau adanya kelainan genetic seperti tuberculosis dengan kelainan structural otak (tuber).^[6]

2.14.        Diagnosis Epilepsy

Pertama yang harus ditentukan apakah serangan yang terjadi merupakan serangan kejang atau bukan.

Klinis	Kejang	Bukan kejang
Awitan	Tiba-tiba	Gradual
Kesadaran	Terganggu (pada kejang fokal sederhana kesadaran tidak terganggu)	Tidak terganggu
Gerakan ekstremitas	Sinkron	Asinkron
Sianosis	Sering	Jarang
Gerakan abnormal mata	Selalu	Jarang
Serangan Khas	Sering	jarang
Lama	Detik-menit	Beberapa menit
Dapat diprovokasi	Jarang	Hampir selalu
Abnormalitas EEG (iktal)	Selalu	Tidak pernah

·           Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis epilepsy

-          Elekroensefalografi (EEG):

Rekam EEG dilakukan selama 30 menit terdiri dari rekaman tidur dan bangun tanpa menggunkan obat premedikasi.. pemeriksaan EEG dapat diulang bila pada pemeriksaan pertama hasil tidak jelas.

-          Pencitraan  :

Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pencitraan pilihan untuk mendeteksi kelainan yang mendasari epilepsy.^[6]

·         Diagnosis banding  :

Epilepsy harus dibedakan dengan kejang non-epileptik dan serangan paroksimal bukan kejang. Kejang non epileptic adalah kejang demam,kejang reflex,kejang anoksik,kejang akibat withdrawal alkohol,kejang yang dicetuskan obat-obatan atau bahan kimiawi lainnya, kejang pasca trauma, dan kejang akibat kelainan metabolic atau elektrolit akut.^[6]

Serangan paroksimal non epileptic

Perubahan atau penurunan kesadaran    Breath-holding spells    Sinkop Gerakan menyerupai kejang   Tic/sindrom tourette   Hiperekpleksia/exaggerated startle   Spasmus nutans   Pseudoseizures   Benign sleep myoclonus Perubahan prilaku   Night terrors   Sammambulisme   Melamun/day dreaming Fenomena sensorik atau autonom   Migren   Vertigo paroksimal   Cyclic vomiting   Hiperventilasi

2.15.        Penatalaksanaan Epilepsy

Pilihan obat lini pertama

Nama obat	Indikasi	Kontraindikasi	Dosis
Fenobarbital	Epilepsy umum Epilepsy fokal	Absans	4-6 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
Fenitoin	Epilepsy fokal Epilepsy umum	Mioklonik absans	5-7 mg/kg/hari dibagi 2 dosis
Asam Vaproat	Epilepsy umum Epilepsy fokal Absans Mioklonik	-	15-40 mg/kg/hari dibagi 2 dosis Target awal : 15-25 mg/kg/hari
Karbamazepin	Epilepsy fokal	Mioklonik absans	10-3- mgg/kg/hari dibagi 2-3 dosis 5-10 mg/kg/hari dinaikkan setiap 5-7 hari, 5 mg/kg/hari target awal : 15-20 mg/kg/hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Marwan, Roly. 2017. Faktor yang Berhubungan dengan Penanganan Pertama Kejadian Kejang Demam pada Anak Usia 6 Bulan-5 Tahun di Puskesmas. Available from: https://www.journal.umbjm.ac.id/index.php/download/pdf [Accessed 30 Maret 2018]

2. Kliegmen RM, Behrmman RE, Stanton BF, Schor NF, Geme III JWS.Nelson Textbook of Peditric, 20^th Edition, Sounder Elevier Inc. 2016

3. Ismael, Sofyan., Pusponegoro HD., dkk. Rekomendasi Penatalaksanaan Kejang Demam.
 Jakarta: IDAI, 2016

4. Fuadi., dkk. 2010. Faktor Risiko Bangkitan Kejang Demam pada Anak. Available from: https:/www.ejournal3.undip.ac.id/medico/download/pdf [Accessed 30 Maret 2018]

5. Pudjadi H. Antonius,Badriul Hegar,dkk.Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: IDAI. 2009

6. Irwan M, Setyo handyastuti, Nelly Amalia,dkk.epilepsi pada anak. Jakarta : IDAI. 2016