DEMAM TIFOID

DEMAM TIFOID 

3. 1  Defenisi 

        Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi  dan Paratyphi A , B, dan C^[1].

3.2   Etiologi

        Salmonella typhii sama dengan Salmonela yang lain adalah bakteri Gram-negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhii juga dapat memperoleh plasmid faktor- R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik. Demam paratifoid: S. paratyphi A, S. schottmuelleri, S. hirschfeldii, dan serotipe lain^[1].

3.3    Epidemiologi

         Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara sedang berkembang. Diperkirakan angka kejadian dari 150/ 100.000/ tahun di amerika selatan dan 900/100.000/tahun di asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3­-19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Selatan^[1].

3.4    Patogenesis

         Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu penempalan dan invasi sel-sel M Peyer’s patch, bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, nodus limfatikus mesentrikus, dan organ-organ ekstra intestinal sistem etikuloendotelial, bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, dan memproduksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus danmenyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal^[1].

3.5    Manifestasi Klinis

         Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata-rata antara 10-14 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit^[1].

         Demam pada kasus demam tifoid mempunyai step-ladder temperatur chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap^[1].

        Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, malaise, anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut dan radang tenggorakan. Pada kasus yang berpenampilan klinis berat, pada saat demam tinggi akan tampak toksik/sakit berat. Bahkan dapat juga dijumpai penderita demam tifoid yang datang dengan syok hipovolemik sebagai akibat kurang masukan cairan dan makanan^[1]. 

          Gejala gastrointestinal pada kasus demam tifoid sangat bervariasi. Pasien dapat mengeluh diare, obstipasi, atau obstipasi kemudian disusul episode diare, pada pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi dan ujungnya kemerahan serta dijumpai meteorismus^[1].

-          Sekolah dan Masa Remaja

        Gejala klinis menyerupai penderita dewasa seperti Malaise, anoreksia, mialgia, sakit kepala, sakit daerah abdomen (anak biasanya tidak dapat menunjukkan daerah yang paling sakit/rasa tidak nyaman difus), keluhan ↑ pada minggu kedua^[2].

        Demam sampai hr ke-4 bersifat remiten, dengan pola seperti anak tangga (stepwise fashion), sesudah hr ke-5 atau paling lambat akhir minggu pertama pola demam berbentuk kontinu. Diare dapat ditemukan pada hari-hari pertama sakit, selanjutnya terjadi konstipasi^[2].

Bila diare terjadi sesudah minggu kedua harus dicurigai infeksi tambahan oleh jasad renik lain Mual dan muntah dapat ditemukan pada awal sakit, bila ditemukan pada mgg kedua atau ketiga harus diwaspadai awal suatu penyulit. Pada minggu kedua keluhan malaise, anoreksia, mialgia, sakit kepala, sakit daerah abdomen pada mgg kedua bertambah berat, dapat ditemukan disorientasi, letargi, delirium bahkan stupor^[2].  

       Dapat ditemukan hepatomegali, splenomegali, distensi abdomen yang disertai rasa sakit. Biasanya anak tidak dapat melokalisasi rasa sakit, memberi kesan rasa tidak enak/sakit yang difus. Rose spot ditemukan pada 50% kasus, dicari di daerah dada bawah dan abdomen bagian atas. Bila ditemukan tanda pneumonia seperti sesak napas dan crackles, biasanya terjadi sesudah minggu kedua dan merupakan superinfeksi^[2].

-          Usia Balita

        Relatif jarang, biasanya bersifat ringan berupa demam ringan, malaise, dan diare^[2].

-          Neonatus

        Gejala timbul biasanya sesudah 3 hr pascadilahirkan berupa muntah-muntah, diare, distensi abdomen. Suhu tubuh tidak stabil, ikterus, BB ↓, undoing well, kadang disertai kejang^[2].

3.6    Diagnosis

         Manifestasi demam tifoid sangat luas dan tidak khas, sehingga diagnosis pasti ditegakkan atas ditemukannya bakteri pada kultur. Dengan demikian, pada pengelolaan kecurigaan demam tifoid harus dilakukan pemeriksaan biakan sebelum pemberian antibiotik. Pada umumnya terjadi pada akhir minggu kedua atau awal minggu ketiga berupa: Perforasi intestinal (0,5–3%), perdarahan intestinal (1–10%), hepatitis tifosa, kolesistitis, pankreatitis, sepsis, pielonefritis, ensefalopati, pneumonia, dan lain-lain^[2].

§  Isolasi

§  Tirah rebah selama panas

§  Diet makanan lunak yang mudah dicerna^[2].

Pemeriksaan Penunjang

§  Darah rutin: Sering ditemukan anemia normokrom-normositer akibat supresi sumsum tulang, leukopenia tetapi jarang <2.500/mm3 disertai^[2].

§  limfositosis relatif: Dapat ditemukan trombositopenia yang cukup berat terutama pada akhir minggu pertama^[2].

§  Kimia darah: Pada penderita dengan penyulit hepatitis tifosa dapat ditemukan peningkatan transaminase hepar dan bilirubin serum (harus dibuktikan bukan oleh sebab lain seperti virus hepatitis). Pada penderita gizi kurang/buruk dapat ditemukan hiponatremia dan hipokalemia^[2].

§  Biakan Salmonela Darah: umumnya (+) pada mgg pertama dan awal minggu ke-2 (60–80%) dari rose spot (60%), sumsum tulang (80–90%)^[2].

§  Pemeriksaan kultur sumsum tulang merupakan tindakan invasif, biasanya hanya dilakukan untuk keperluan penelitian^[2].

§  Urin/feses: sesudah bakteremia sekunder (minggu ke-2–3) ^[2].

§  Serologi^[2].

§  Tes Widal: diambil 2× (dengan serum berpasangan), didapat ↑ titer O >4×, pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena banyak ditemukan nilai (+) palsu IgM anti-S. typhi hr ke-6–8, pemeriksaan ini hanya berlaku untuk demam tifoid, bila (−) tidak menyingkirkan kemungkinan demam paratifoid^[2].

§  Pemeriksaan antigen bakteri: polymerase chain reaction (PCR) ^[2].

§  Pemeriksaan lain seperti pencitraan (Rontgen toraks, Rontgen polos perut (BNO), USG abdomen), D-dimer, dan lain-lain dilaksanakan apabila terjadi penyulit^[2].

Terapi penyulit:

-          Kortikosteroid. Pada kasus berat dengan gangguan kesadaran (stupor, koma), gangguan sirkulasi, dan gejala berkepanjangan

-          Deksametason 3 mg/kgBB inisial, diikuti 1 mg/kgBB tiap 6 jam selama 48 jam. Bila terjadi hipotermia akibat pemberian deksametason, pengalaman kami menunjukkan pemberian dengan dosis 0,15 mg/kgBB cukup aman dan efektif^[2].

-          Diagnosis Banding

1.      Tahap awal demam: gastroenteritis akut, malaria, bronkitis dan brokopneumonia^[3].

2.      Sepsis dengan bakteri patogen lainnya^[3].

3.      Infeksi yang disebabkan mikroorganisme intraseluler: Tuberkulosis, brucellosis, tularemia, leptospirosis, dan penyakit rickettsial^[3].

4.      Infeksi virus: demam berdarah, hepatitis akut dan mononukleosis menular^[3].

3.7    Tata Laksana dan Pencegahan

         Antibiotik yang digunakan untuk demam tifoid

-          Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kgbb/hari, oral atau IV dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari^[3].

-          Amoksisilin 100 mg/kgbb/hari, oral atau intravena, selama 10 hari^[3].

-          Sefotaksim 80 mg/kgbb/hari selama 10-14 hari^[3].

-          Seftriakson 60 mg/kgbb/hari, intravena atau intramuskular, sekali sehari, selama 10-14 hari^[3].

-          Sefiksim 15-20 mg/kgbb/hari, selama 7-14 hari^[3].

-          Azitromisin 10-20 mg/kgbb/hari selama 7 hari atau fluoroquinolon 20 mg/kgbb/hari selama 7-14 hari^[3].

Penggunaan Antibiotik pada Demam Tifoid berat

1.      fully sensitif: Fluoroquinolon 10-14 hari^[3].

2.      Multidrug resistance : Fluoroquinolon 15 mg/kgbb/hari 10-14 hari^[3].

3.      Quinolon resistant: seftriakson 60 mg/kgbb/hari selama 10-14 hari atau sefotaksim 80 mg/kgbb/hari selama 10-14 hari^[3].

3.8    Bedah

        Tindakan bedah diperlukan pada penyulit perforasi usus^[4].

3.9    Suportif

-          Tirah baring^[4].

-          Isolasi memadai^[4].

-          Kebutuhan cairan dan kalori dicukupi, yaitu terutama pada demam tinggi, muntah, atau diare, pada ensefalopati jumlah kebutuhan cairan dikurangi menjadi 4/5 kebutuhan dengan kadar natrium rendah, Penuhi kebutuhan volume cairan intravascular dan jaringan^[4].

-          Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen^[4].

-          Pelihara keadaan nutrisi^[4].

-          Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit^[4].

-          Antipiretik dapat diberikan bila dijumpai demam^[4].

-          Diet berupa makanan tidak berserat dan mudah dicerna, setelah demam reda dapat segera diberikan makanan yang lebih padat dengan kalori yang cukup^[4].  

3.10 Pencegahan

         Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan tercemar S.typhi, maka setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan kan kuman minuman yang dikonsumsi. Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57°C beberapa menit dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengdaan sarana air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran terhadap higiene pribadi^[1]. 

          Terdapat 3 macam vaksin untuk penyakit demam tifoid yaitu berisi kuman yang dimatikan, kuman hidup, dan komponen Vi dari Salmonella thypi, S. paratypi B yang dimatikan (TAB vaccine) secara suntikan subkutan. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari dapat memberi perlindungan 6 tahun. Vaksin ini diberikan pada anak  diatas umur 2 tahun^[1].

3.11  Komplikasi

         Komplikasi pada demam tifoid intraintestinal dapat berupa perforasiusus atau perdarahan saluran cerna, suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang. Pada ekstraintestinal dapat berupa tifoid ensefalopati, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis^[1].