DELIRIUM

BAB I

PENDAHULUAN

Tanda utama dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara global. Delirium merupakan suatu sindrom, bukan suatu penyakit dan mempunyai banyak penyebab yang kesemuannya menggambarkan pola gejala yang sama yaitu berhubungan dengan tingkat kesadaran dan gangguan kognitif.  Namun secara klinis delirium kurang dikenali dan kurang didiagnosis.

Delirium merupakan sindroma mental organik akut yang berakibat hendaya kognitif yang menyeluruh.  Delirium dianggap satu pertanda disfungsi otak akut dan oleh sebab itu suatu kedaruratan medik. Gangguan fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yang menghambat metabolisme otak menyebabkan timbulnya keluhan utama berupa penurunan kesadaran, sehingga penderita tidak mampu mengenal orang dan berkomunikasi dengan baik, bicaranya inkoheren, bingung, cemas, gelisah dan panik. Kondisi ini dapat terjadi pada semua usia namun yang paling sering pada usia diatas 60 tahun.

 

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.             Definisi Delirium

 Kata “delirium” berasal dari bahasa latin yang artinya lepas jalur. Sindrom ini pernah dilaporkan pada masa Hippocrates dan pada tahun 1813 Sutton mendeskripsikan sebagai delirium tremens, kemudian Wernicke menyebutnya sebagai Encephalopathy Wernicke. Delirium bukanlah suatu penyakit melainkan suatu sindrom dengan penyebab multipel yang terdiri atas berbagai macam pasangan gejala akibat dari suatu penyakit dasar.

Delirium didefinisikan sebagai disfungsi serebral yang reversibel, akut dan bermanifestasi klinis pada abnormalitas neuropsikiatri. Sebagian besar kausa delirium muncul dari luar sistem saraf pusat, contoh gagal ginjal dan hati. Delirium tetap merupakan gangguan klinis yang kurang dikenali dan jarang didiagnosis.

Sebagian dari masalahnya adalah bahwa sindrom ini memiliki nama lain yang bervariasi, contohnya keadaan kebingungan akut, sindroma otak akut, ensefalopati metabolik, psikosis toksik, dan gagal otak akut. Delirium adalah diagnosis klinis, gangguan otak difus yang dikarakteristikkan dengan variasi kognitif dan gangguan tingkah laku. Delirium ditandai oleh gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan fungsi gangguan kognitif secara global. Kelainan mood, persepsi dan perilaku adalah gejala psikiatrik yang umum; tremor, asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan inkontinensia urin merupakan gejala neurologis yang umum.

2.2.            Epidemiologi Delirium

Delirium merupakan gangguan yang sering dijumpai. Usia lanjut adalah faktor resiko utama timbulnya delirium, sekitar 30 – 40 persen dari pasien yang dirawat berusia 65 tahun dan memiliki episode delirium. Faktor redisposisi lain adalah usia muda (yaitu anak), kerusakan otak yang telah ada sebelumnya ( contohnya demensia, penyakit serebrovakular, tumor), riwayat delirium, diabetes, kanker, gangguan sensorik, dan malnutrisi. Jenis kelamin pria merupakan suatu faktor predisposisi independen bagi delirium menurut DSM - IV. Sekitar 10 sampai 15 persen adalah pasien bedah dan 15 sampai 25 % pasien perawatan medis di rumah sakit. Sekitar 30 % pasien dirawat di ICU bedah dan ICU jantung. 40 sampai 50 pasien yang dalam masa penyembuhan dari tindakan bedah pinggul memiliki episode delirium. Penyebab dari pasca operasi delirium termasuk stress dari pembedahan, sakit pasca operasi, pengobatan anti nyeri, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi, demam, dan kehilangan darah.

2.3.            Etiologi Delirium

Terdapat empat subkategori berdasarkan sejumlah penyebab, yaitu: Kondisi umum seperti infeksi, terinduksi obat, etiologi multipel seperti trauma kepala dan penyakit ginjal, delirium yang tergolong di tempat lain seperti kurang tidur. Seringkali delirium merupakan multifaktorial dalam etiologinya. Di bawah ini merupakan multifaktorial etiologi :

a.       Penyebab reversible antara lain :

1.      Hipoksia

2.      Hipoglikemia

3.      Hipertermia

4.      Antikolinergik delirium

5.      Putus alkohol atau sedatif

b.      Perubahan struktural :

1.       Trauma tertutup kepala atau perdarahan serebral

2.      Kecelakaan serebrovaskular antara lain : infark serebri, perdarahan subaraknoid, hipertensive encephalopathy

3.      Tumor kepala primer maupun metastase

4.      Abses otak

c.       Akibat metabolik

1.      Gangguan air dan elektrolit, gangguan asam - basa, hipoksia

2.      Hipoglikemia

3.      Gagal ginjal atau gagal hati

4.      Defisiensi vitamin terutama Thiamine dan Cyanocobalamin

5.      Endokrinopati terutama berhubungan dengan tiroid dan paratiroid

d.      Keadaan hipoperfusi :

1.      Syok

2.      CHF (Congestive Heart Failure)

3.      Cardiac aritmia

4.      Anemia

e.       Infeksi :

1.       Infeksi susunan saraf pusat seperti meningitis

2.      Ensefalitis

3.      Infeksi otak yang berhubungan dengan HIV

4.      Septikemia

5.      Pneumonia

6.      UTI (Urinary Tract Infection )

Penyebab utama delirium:

1.      Penyakit pada CNS – encephalitis, space occupying lesions, tekanan tinggi intrakranial setelah episode epilepsi.

2.      Demam – penyakit sistemik

3.      Kegagalan metabolik – kardiak, respiratori, renal, hepatik, hipoglikemia

Faktor predisposisi

1.      Demensia

2.      Obat-obatan multipel

3.      Umur lanjut

4.      Kecelakaan otak seperti stroke, penyakit Parkinson

5.      Gangguan penglihatan dan pendengaran

6.      Ketidakmampuan fungsional

7.      Hidup dalam institusi

8.      Ketergantungan alkohol

9.      Isolasi sosial

10.  Kondisi komorbid multipel

11.  Depresi

12.  Riwayat delirium post-operatif sebelumnya

2.4.            Gejala Klinis Delirium

Delirium mempunyai onset yang mendadak (beberapa jam atau hari), perjalanan yang singkat dan berfluktuasi dan perbaikan yang cepat jika faktor penyebab diidentifikasi dan dihilangkan. Tetapi masing-masing ciri karakteristik tersebut dapat bervariasi pada pasien individual.

Tanda dan Gejala delirium:

1.      Gangguan kesadaran

a.       Disorientasi

b.      Konsentrasi kurang

2.      Tingkah laku

a.       Hiperaktif

b.      Hipoaktif

3.      Pikiran

a.       Bizarre

b.      Ideas of reference

c.       waham

4.      Mood

a.       Cemas, Irritable

b.      Depresi

5.      Persepsi

a.       Illusi

b.      Halusinasi (visual)

6.      Memori

a.       Terganggu

*Fluctuating course, worse in the evening

Gambaran kunci dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, yang dalam DSM V digambarkan sebagai penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan atau mengalihkan perhatian. Keadaan delirium mungkin didahului selama beberapa hari oleh perkembangan kecemasan, mengantuk, insomnia, halusinasi transient, mimpi menakutkan di malam hari, kegelisahan.

Kesadaran (Arousal)

Dua pola umum kelainan kesadaran telah ditemukan pada pasien dengan delirium, satu pola ditandai oleh hiperaktivitas yang berhubungan dengan peningkatan kesiagaan, pola lain ditandai oleh penurunan kesiagaan. Pasien dengan delirium yang berhubungan dengan putus zat seringkali mempunyai delirium hiperaktif, yang juga dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit, pucat, berkeringat, takikardia, pupil berdilatasi, mual, muntah, dan hipertermia. Pasien dengan gejala hipoaktif kadang-kadang diklasifikasikan sebagai depresi, katatonik atau mengalami demensia.

Orientasi

Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang harus diuji pada seorang pasien dengan delirium. Orientasi terhadap waktu seringkali hilang bahkan pada kasus delirium yang ringan. Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain (sebagai contohnya, dokter, anggota keluarga) mungkin juga terganggu pada kasus yang berat. Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri.

Bahasa dan Kognisi

Pasien dengan delirium seringkali mempunyai kelainan dalam bahasa. Kelainan dapat berupa bicara yang melantur, tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) dan gangguan kemampuan untuk mengerti pembicaraan. Fungsi kognitif lainnya yang mungkin terganggu pada pasien delirium adalah fungsi ingatan dan kognitif umum. Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan dan mengingat kenangan mungkin terganggu, walaupun ingatan kenangan yang jauh mungkin dipertahankan. Di samping penurunan perhatian, pasien mungkin mempunyai penurunan kognitif yang dramatis sebagai suatu gejala hipoaktif delirium yang karakteristik. Pasien delirium juga mempunyai gangguan kemampuan memecahkan masalah dan mungkin mempunyai waham yang tidak sistematik, kadang - kadang paranoid.

Persepsi

Pasien dengan delirium seringkali mempunyai ketidakmampuan umum untuk membedakan stimulus sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu mereka. Halusinasi relatif sering pada pasien delirium. Halusinasi paling sering adalah visual atau auditori walaupun dapat pula halusinasi taktil atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium.

Suasana Perasaan

Pasien dengan delirium mempunyai kelainan dalam pengaturan suasana. Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan. Kelainan suasana perasaan lain adalah apatis, depresi, dan euforia.

Gejala Penyerta :

Gangguan Tidur-Bangun

Tidur pada pasien delirium secara karakteristik akan terganggu. Paling sedikit mengantuk selama siang hari dan dapat ditemukan tidur sekejap di tempat tidurnya atau di ruang keluarga. Seringkali keseluruhan siklus tidur-bangun pasien dengan delirium semata-mata terbalik. Pasien seringkali mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelum tidur, situasi klinis yang dikenal luas sebagai sundowning.

Gejala Neurologis

Gejala neurologis yang menyertai, termasuk disfagia, tremor, asteriksis, inkoordinasi, dan inkontinensia urin.

2.5.            Diagnosis Delirium

Kriteria diagnostik untuk delirium akibat kondisi medis umum berdasarkan DSM – IV

1.      Gangguan kesadaran ( berkurangnya kejernihan kesiagaan terhadap lingkungan) disertai penurunan kemampuan memfokuskan, mempertahankan, atau mengalihkan atensi.

2.      Perubahan kognisi (seperti defisit memori, disorientsi, gangguan bahasa) atau timbulnya gangguan persepsi yang tidak disebabkan oleh demensia yang telah ada sebelumnya, telah ditegakkan sebelumnya, atau sedang berkembang.

3.      Gangguan tersebut terjadi dalam waktu singkat dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari. Terdapat bukti berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan tersebut disebabkan oleh konsekuensi

fisiologis langsung dari suatu kondisi umum.

2.6.            Diagnosis Banding

Tabel 1. Perbedaan Delirium, Demensia dan Depresi

	Delirium	Demensi	Depresi
Kesadaran	Berubah dan berfluktuasi, suram	Tidak uram sampai tahap terminal	Umumnya baik
Orientasi	Disorientasi dan disorganisasi	Disorientasi pada stage selanjutnya	Berorientasi atau sulit dinilai karena apatis
Onset	Akut atau subakut	Kronik	Akut, subakut, atau kronik
Proses terjadinya	Fluktuatif dan reversibel	Progresif dan ireversibel	Stabil dan ireversibel
Atensi	Jangka pendek	Normal	Normal
Perubahan psikomotor	Umum (hipoaktif atau hiperaktif)	Tampilan akhir kecuali jika depresi atau apatis	Normal atau hipoaktif
Halusinasi	Bisa ada	Biasanya tidak ada	Tidak ada
Siklus tidur bangun	Terganggu	Baik hingga akhir	Biasanya baik
Bicara	Inkoheren	Sulit menemukan kata dan nama, afasia pada stage akhir	Lambat

2.7.            Penatalaksanaan Delirium

1.      Non farmakologi

Pengobatan terutama pada pasien delirium adalah untuk mengkoreksi kondisi medis yang menyebabkan gangguan-gangguan utama. Langkah pertama pada tatalaksana pasien dengan delirium adalah melakukan pemeriksaan yang seksama terhadap riwayat penderita, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium. Informasi dari pasien tentang riwayat pasien terdahulu maupun status penderita sekarang sangat membantu para praktisi medis untuk melakukan tata laksana yang baik untuk mengobati delirium. Anamnesis terbaik dari pasien delirium dapat menyingkirkan differensial diagnose lain terutama hasil laboratorium juga dapat memperjelas etiologi dari delirium.

Pengobatan secara langsung baik identifikasi dari underlying physical cause maupun menilai pengobatan dari anxietas, distress, dan problem prilaku.

a.       Pasien perlu penentraman hati, dan reorientasi untuk mengurangi ansietas, cara ini perlu dilakukan dengan sering.

b.      Keluarga pasien perlu diberitahukan dan diterangkan secara jelas mengenai penyakit pasien agar mengurangi kecemasannya sehingga keluarga pasien dapat menolong pasien dalam perawat menjadi lebih tenteram. Pada perawatan di rumah sakit pasien sebaiknya dirawat di ruangan yang tenang juga cukup cahaya agar pasien dapat tahu dimana dia berada namun dengan penerangan dimana tidak mengganggu tidur pasien.

c.       Keluarga maupun teman perlu menemani dan menjenguk pasien.

d.      Penting untuk memberi sedapat mungkin sejak terjadi perburukan dari delirium.

2.      Farmakologi

Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih untuk psikosis adalah Haloperidol. Droperidol (Inapsine) adalah suatu butyrophenone yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternatif, walaupun monitoring elektrokardiogram adalah sangat penting pada pengobatan ini. Golongan phenothiazine harus dihindari pada pasien delirium karena obat tersebu disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna. Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh pendek atau dengan hydroxyzine (Vistaril), 25 sampai 100mg.

a.       Pengobatan termasuk pengobatan pada penyakit yang mendasari dan identifikasi medikasi yang mempengaruhi derajat kesadaran.

b.      Olanzapine (Zyprexa) : adalah obat neuroleptik atipikal, dengan efek ekstrapiramidal yang ringan, efektif untuk pengobatan delirium yang disertai agitasi. Dosisnya dimulai dengan 2,5mg, dan meningkat sampai 20 mg PO jika dibutuhkan. Olanzepine dapat menurunkan ambang kejang, namun sisanya dapat ditoleransi dengan cukup baik.

c.       Risperidone (risperidal), juga efektif dan dapat ditoleransi dengan baik, dimulai dengan 0,5 mg dua kali sehari atau 1mg sebelum waktu tidur, meningkat sampai 3 mg 2 kali sehari jika dibutuhkan.

d.      Haloperidol (haldol), dpat digunakan dengan dosis yang rendah (0.5 mg sampai dengan 2 mg 2 kali sehari), jika dibutuhkan secara intravena. Efek samping ekstra pyramidal dapat terjadi, dapat ditambahkan sedatif, misalnya lorazepam diawali 0,5 mg sampai 1 mg setiap 3 sampai 8 jam jika dibutuhkan.

2.8.             Prognosis Delirium

Setelah identifikasi dan menghilangkan faktor penyebab, gejala delirium biasanya menghilang dalam periode 3-7 hari, walaupun beberapa gejala mungkin membutuhkan waktu sampai 2 minggu untuk menghilang secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang. Ingatan tentang apa yang dialami selama delirium, jika delirium telah berlalu, biasanya hilang timbul, dan pasien mungkin menganggapnya sebagai mimpi buruk, sebagai pengalamanyang mengerikan yang hanya diingat secara samar-samar.