ANXIETAS

ANXIETAS

PENDAHULUAN

Gangguan kecemasan adalah salah satu gangguan mental paling umum di populasi umum. Hampir 30 juta orang terkena dampak di Amerika Serikat, dengan wanita yang terkena hampir dua kali lebih sering daripada pria. Gangguan kecemasan berhubungan dengan morbiditas yang signifikan dan sering kronis dan resisten terhadap pengobatan.

Gangguan kecemasan memiliki dampak yang tinggi pada kehidupan sehari-hari (gangguan penyakit) dan menyebabkan banyak penderitaan bagi pasien individu. Mereka juga memiliki dampak substansial secara ekonomi dan mengeluarkan banyak pengeluaran oleh masyarakat secara keseluruhan.

Dalam dekade terakhir beberapa studi epidemiologi besar telah memberikan banyak informasi tentang terjadinya gangguan psikiatri pada umumnya dan gangguan kecemasan pada khususnya.

Banyak studi klinis lain dari populasi target spesifik telah menghasilkan banyak informasi. Studi klinis sering mengungkapkan tingkat prevalensi yang berbeda dan angka komorbiditas dari survei berbasis populasi dan ini sebagian disebabkan oleh bias seleksi dan keparahan gejala, dan kriteria diagnostik dan instrumen yang digunakan.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1       Definisi

            Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax).

2.2       Etiologi

1)                 Teori Psikologis

Tiga kelompok teori psikologis utama-psikoanalitik, perilaku dan eksistensial- telah menyumbang teori mengenai penyebab ansietas.

a.       Teori Psikoanalitik

Walaupun Sigmund Freud awalnya meyakini bahwa ansietas berasal dari penumpukan libido fisiologis, ia akhirnya mendefinisikan kembali ansietas sebagai sinyal adanya bahaya pada ketidaksadaran. Ansietas dipandang sebagai akibat konflik psikik antara keinginan tidak disadari yang bersifat seksual atau agresif dan ancaman terhadap hal tersebut dari superego atau realitas eksternal. Sebagai respons terhadap sinyal ini, ego memobilisasi mekanisme pertahanan untuk mencegah pikiran dan perasaan yang tidak dapat diterima agar tidak muncul ke kesadaran.

b.      Teori Perilaku-Kognitif

Menurut teori ini, ansietas adalah respons yang dipelajari terhadap stimulus lingkungan spesifik. Di dalam model pembelajaraan klasik, orang tanpa alergi makanan dapat menjadi sakit setelah di restoran memakan kerang yang terkontaminasi. Pajanan berikutnya terhadap kerang dapat menyebabkan orang ini merasa sakit. Melalui generalisasi, mereka dapat menjadi tidak percaya pada makanan yang disiapkan orang lain. Sebagai kemungkinan penyebab lain, mereka belajar memiliki respons internal ansietas dengan meniru respons ansietas orang tua mereka (teori pembelajaran sosial).

c.       Teori Eksistensial

Teori eksistensial ansietas memberikan model untuk gangguan ansietas menyeluruh, tanpa adanya stimulus spesifik yang dapat diidentifikasi untuk perasaan cemas kronisnya. Konsep pusat teori eksistensial adalah bahwa orang menyadari rasa kosong yang mendalam di dalam hidup mereka, perasaan yang mungkin bahkan lebih membuat tidak nyaman daripada penerimaan terhadap kematian yang tidak dapat dielakkan. Ansietas adalah respons mereka terhadap kehampaan yang luas mengenai keberadaan dan arti.

2)                 Teori Biologis

a.       Sistem Saraf Otonom

Sistem saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan ansietas, terutama mereka dengan gangguan panik, menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang.

b.      Neurotransmitter

Tiga neurotransmitter utama yang terkait dengan ansietas berdasarkan studi hewan dan respons terhadap terapi obat adalah norepinefrin, serotonin, dan γ-aminobutirat acid (GABA).

-          Norepinefrin

Teori umum mengenai peran norepinefrin dalam gangguan ansietas adalah bahwa pasien yang mengalami ansietas dapat memiliki sistem adrenergik yang diatur dengan buruk dengan ledakan aktivitas yang kadang-kadang terjadi.

-          Serotonin

Sejumlah laporan menunjukkan bahwa m-klorofenilpiperazin (mCPP), yaitu obat dengn berbagai efek serotonergik dan nonserotonergik, serta fenfluramin (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin, menimbulkan peningkatan ansietas pada pasien dengan gangguan ansietas.

-          GABA

Dari beberapa studi yang telah dilakukan menyebabkan peneliti untuk berhipotesis bahwa sejumlah pasien dengan gangguan ansietas memiliki fungsi abnormal reseptor GABA_A, walaupun hubungan ini belum terlihat langsung.

c.       Studi Pencitraan Otak

Suatu kisaran studi pencitraan otak, yang hampir selalu dilakukan pada gangguan ansietas spesifik, menghasilkan beberapa kemungkinan petunjuk dalam memahami gangguan ansietas. Pada satu studi MRI, defek spesifik lobus temporalis kanan ditemukan pada pasien dengan gangguan panik.

d.      Studi Genetik

Studi genetik telah menghasilkan data yang solid bahwa sedikitnya beberapa komponen genetik turut berperan dalam timbulnya gangguan ansietas. Hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan panik setidaknya memiliki satu kerabat yang juga mengalami gangguan tersebut.

e.       Pertimbangan Neuroanatomis

Locus ceruleus dan raphe nuclei terutama menyalurkan impuls ke sistem limbic dan korteks serebri. Dalam kombinasi dengan data dari studi pencitraan otak, area ini menjadi focus banyak pembuatan hipotesis mengenai substrat neuroanatomis gangguan ansietas.

2.3       Epidemiologi

Gangguan ansietas merupakan kelompok gangguan psikiatri yang paling sering ditemukan. National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu di antara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikitnya satu gangguan ansietas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7 persen. Perempuan (prevalensi seumur hidup 30,5 persen) lebih cenderung mengalami gangguan ansietas daripada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2 persen). Prevalensi gangguan ansietas menurun dengan meningkatnya status sosio-ekonomik.

2.4       Gejala Klinis

Pengalaman ansietas memiliki dua komponen: kesadaran akan sensasi fisiologis (seperti palpitasi dan berkeringat) serta kesadaran bahwa ia gugup atau ketakutan. Selain pengaruh viseral dan motorik, ansietas memengaruhi pikiran, persepsi dan pembelajaran. Ansietas cenderung menimbulkan kebingungan dan distorsi persepsi, tidak hanya persepsi waktu dan ruang tetapi juga orang dan arti peristiwa. Distorsi ini dapat mengganggu proses pembelajaran dengan menurunkan konsentrasi, mengurangi daya ingat dan mengganggu kemampuan menghubungkan satu hal dengan hal lain-yaitu membuat asosiasi.

Aspek penting emosi adalah efeknya pada selektivitas perhatian. Orang yang mengalami ansietas cenderung memperhatikan hal tertentu di dalam lingkungannya dan mengabaikan hal lain dalam upaya untuk membuktikan bahwa mereka dibenarkan untuk menganggap situasi tersebut menakutkan. Jika keliru dalam membenarkan rasa takutnya, mereka akan meningkatkan ansietas dengan respons yang selektif dan membentuk lingkaran setan ansietas, persepsi yang mengalami distorsi dan ansietas yang meningkat. Jika sebaliknya, mereka dengan keliru menentramkan diri mereka dengan pikiran selektif, ansietas yang tepat dapat berkurang dan mereka dapat gagal mengambil tindakan pertahanan yang perlu.

Tabel 2.1 Manifestasi Perifer Ansietas

Diare Pusing, kepala terasa ringan Hyperhidrosis Hiperrefleksia Hipertensi Palpitasi Midriasis pupil Gelisah (cth., berjalan mondar-mandir) Sinkop Takikardia Kesemutan di ekstremitas Tremor Gangguan perut (“seperti ada kupu-kupu”) Frekuensi, hesitansi dan urgensi uri

2.5       Klasifikasi

Menurut Halter ada 4 klasifikasi tingkat ansietas yaitu ansietas ringan, ansietas sedang, ansietas berat, dan panik.

a)      Ansietas Ringan

Penyebab dari ansietas ringan biasanya karena pengalaman kehidupan sehari-hari dan memungkinkan individu menjadi lebih fokus pada realitas. Individu akan mengalami ketidaknyamanan, mudah marah, gelisah, atau adanya kebiasaan untuk mengurangi ketegangan (seperti menggigit kuku, menekan jari-jari kaki atau tangan). Menurut Asmadi, respons fisiologis yang terjadi pada ansietas ringan yaitu nadi dan tekanan darah sedikit meningkat, adanya gangguan pada lambung, muka berkerut, dan bibir bergetar.Respons kognitif dan afektif yang terjadi yaitu gangguan konsentrasi, tidak dapat duduk tenang, dan suara kadang-kadang meninggi.

b)      Ansietas Sedang

Pada ansietas sedang, lapang pandang individu menyemit. Selain itu individu mengalami penurunan pendengaran, penglihatan, kurang menangkap informasi dan menunjukkan kurangnya perhatian pada lingkungan. Terhambatnya kemampuan untuk berpikir jernih, tapi masih ada kemampuan untuk belajar dan memecahkan masalah meskipun tidak optimal. Respons fisiologis yang dialami yaitu jantung berdebar, meningkatnya nadi dan respiratory rate, keringat dingin, dan gejala somatik ringan (seperti gangguan lambung, sakit kepala, sering berkemih). Terdengar suara sedikit bergetar. Ansietas ringan atau ansietas sedang dapat menjadi sesuatu yang membangun karena kecemasan yang terjadi merupakan sinyal bahwa individu tersebut membutuhkan perhatian atau kehidupan individu tersebut dalam keadan bahaya.

c)      Ansietas Berat

Semakin tinggi level ansietas, maka lapang pandang seseorang akan semakin menurun atau menyempit. Seseorang yang mengalami ansietas berat hanya mampu fokus pada satu hal dan mengalami kesulitan untuk memahami apa yang terjadi. Pada level ini individu tidak memungkinkan untuk belajar dan memecahkan masalah, bahkan bisa jadi individu tersebut linglung dan bingung. Gejala somatik meningkat, gemetar, mengalami hiperventilasi, dan mengalami ketakutan yang besar.

d)     Panik

Individu yang mengalami panik sulit untuk memahami kejadian di lingkungan sekitar dan kehilangan rangsangan pada kenyataan. Kebiasaan yang muncul yaitu mondar-mandir, mengamuk, teriak, atau adanya penarikan dari lingkungan sekitar. Adanya halusinasi dan persepsi sensorik yang palsu (melihat seseorang atau objek yang tidak nyata). Tidak terkoordinasinya fisiologis dan adanya gerakan impulsif. Pada tahap panik ini individu dapat mengalami kelelahan.

Menurut Maramis, gangguan panik ditandai dengan serangan ansietas sekitar 15-30 menit per episode. Selama serangan panik, individu merasa sangat ketakutan disertai jantung berdebar, nyeri dada, perasaan tercekik, berkeringat, gemetar, mual, pusing, perasaan yang tidak real, dan takut mati. Serangan panik dapat terjadi secara spontan. Frekuensinya bervariasi tiap individu.

2.6       Diagnosis

Menurut PPDGJ III, diagnosis gangguan ansietas terbagi atas:

1)      F40 Gangguan Ansietas Fobik

-          Ansietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan.

Kondisi lain (dari diri individu itu sendiri) seperti perasaan takut akan adanya penyakit (nosofobia) dan ketakutan akan perubahan bentuk badan (dismorfofobia) yang tak realistik dimasukkan dalam klasifikasi F45.2 (gangguan hipokondrik).

-          Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa terancam.

-          Secara subjektif, fisiologik dan tampilan perilaku, ansietas fobik tidak berbeda dari ansietas yang lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai yang berat (serangan panik).

-          Ansietas fobik seringkali berbarengan (coexist) dengan depresi. Suatu episode depresif seringkali memperburuk keadaan ansietas fobik yang sudah ada sebelumnya. Beberapa episode depresif dapat disertai ansietas fobik yang temporer, sebaliknya afek depresif seringkali menyertai berbagai fobia, khususnya agorafobia. Pembuatan diagnosis tergantung dari mana yang jelas-jelas timbul lebih dahulu dan mana yang lebih dominan pada saat pemeriksaan.

2)      F40.0 Agorafobia

Pedoman Diagnostik

-          Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:

(a)    Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

(b)   Ansietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut ini: banyak orang / keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri; dan

(c)    Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi “housebound”).

Karakter kelima: F40.00 = Tanpa gangguan panik

                            F40.01 = Dengan gangguan panik

3)      F40.1 Fobia Sosial

Pedoman Diagnostik

-          Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:

(a)    Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

(b)   Ansietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle); dan

(c)    Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol.

-          Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agorafobia, hendaknya diutamakan diagnosis agoraphobia (F40.0).

4)      F40.2 Fobia Khas (Terisolasi)

Pedoman Diagnostik

-          Semua Kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti:

(a)    Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;

(b)   Ansietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situation); dan

(c)    Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

-          Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain, tidak seperti agarofobia dan fobia sosial.

5)      F40.8 Gangguan Ansietas Fobik Lainnya

6)      F40.9 Gangguan Ansietas Fobik YTT

7)      F41 Gangguan Ansietas Lainnya

-          Manifestasi ansietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas (not restricted) pada situasi lingkungan tertentu saja.

-          Dapat disertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahkan beberapa unsur dari ansietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.

8)      F41.0 Gangguan Panik (Ansietas Paroksismal Episodik)

Pedoman Diagnostik

-          Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan ansietas fobik (F40.-)

-          Untuk diagnostik pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan ansietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:

(a)    Pada keadaan-keadaan diman sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya;

(b)   Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations);

(c)    Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala ansietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi “ansietas antisipatorik”, yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

9)      F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Pedoman Diagnostik

-          Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”).

-          Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

(a)    Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi dsb.);

(b)   Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

(c)    Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).

-          Pada anak-anak sering terliahat adanya kebutuhan berlebihan, untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik yang menonjol.

-          Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama yakni gangguan ansietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan ansietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif-komfulsif  (F42.-).

10)  F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi

Pedoman Diagnostik

-          Terdapat gejala-gejala ansietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk ansietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

-          Bila ditemukan ansietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas lainnya atau gangguan ansietas fobik.

-          Bila ditemukan sindrom depresi dan ansietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

-          Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

11)  F41.3 Gangguan Ansietas Campuran Lainnya

Pedoman Diagnostik

-          Memenuhi kriteria gangguan ansietas menyeluruh (F41.1) dan juga menunjukkan (meskipun hanya dalam jangka pendek) ciri-ciri yang menonjol dari kategori gangguan F40-F49, akan tetapi tidak memenuhi kriterianya secara lengkap.

-          Bila gejala-gejala yang memnuhi kriteria dari kelompok gangguan ini terjadi dalam kaitan dengan perubahan atau stress kehidupan yang bermakna, maka dimasukkan dalam kategori F43.2, gangguan penyesuaian.

12)  F41.8 Gangguan Ansietas Lainnya YDT

13)  F41.9 Gangguan Ansietas YTT

2.7       Diagnosis Banding

1. Diagnosis Banding Agorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik

Diagnosis banding agorafobia tanpa riwayat gangguan panik mencakup semua gangguan medis yang dapat menyebabkan ansietas atau depresi. Diagnosis banding psikiatri mencakup gangguan depresif berat, skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar dan gangguan kepribadian dependent.

2. Diagnosis Banding Fobia Sosial dan Fobia Khas

Skizofrenia juga dimasukkan dalam diagnosis banding fobia sosial dan fobia khas, karena pasien skizofrenik dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari psikosisnya.

Dua pertimbangan diagnosis banding tambahan fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian skizoid.

Diagnosis lain untuk dipertimbangkan dalam diagnosis banding fobia khas adalah hipokondriasis, gangguan obsesif kompulsif dan gangguan kepribadian paranoid.

3. Diagnosis Banding Gangguan Panik

Diagnosis banding pasien dengan gangguan panik mencakup sejumlah besar gangguan medis dan banyak gangguan jiwa.

Tabel 2.2 Diagnosis Banding Organik Gangguan Panik

Penyakit kardiovaskular
Anemia Angina Gagal jantung kongestif Keadaan hiperaktif β-adrenergik	Hipertensi Prolaps katup mitral Infark miokardium Takikardi atrium paradoksal
Penyakit paru
Asma Hiperventilasi	Embolus paru
Penyakit neurologis
Penyakit serebrovaskular Epilepsi Penyakit Huntington Infeksi Penyakit Meniere	Migrain Sklerosis multipel  Transient ischemic attack Tumor Penyakit Wilson
Penyakit endokrin
Penyakit Addison Sindrom karsinoid Sindrom Cushing Diabetes Hipertiroidisme	Hipoglikemia Hipoparatiroidisme Gangguan menopause Feokromositoma Sindrom pramenstruasi
Intoksikasi obat
Amfetamin Amil nitrit Antikolinergik Kokain	Halusinogen Mariyuana Nikotin Teofilin
Gejala putus obat
Alkohol Antihipertensi	Opiat dan opioid Sedatif-hipnotik
Keadaan lain
Anafilaksis Defisiensi B12 Gangguan eletrolit Keracunan logam berat	Infeksi sistemik Eritematosus lupus sistemik Arteritis temporal Uremia

Diagnosis banding psikiatri gangguan panik mencakup malingering, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia sosial dan khas, gangguan stres pascatrauma, gangguan depresif dan skizofrenia.

2.8       Penatalaksanaan

1. Gangguan Panik dan Agorafobia

Dengan pengobatan, sebagian besar pasien menunjukkan peningkatan dramatis pada gejala gangguan panik dan agoraphobia. Dua perawatan yang paling efektif adalah farmakoterapi dan terapi perilaku kognitif. Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu pasien dan keluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasien memiliki gangguan dan menyesuaikan diri dengan kesulitan psikososial yang dapat dicetuskan gangguan tersebut.

a.       Farmakokinetik

-          Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

Semua SSRI efektif untuk gangguan panik. Paroxetine memiliki efek sedatif dan cenderung untuk menenangkan pasien dengan segera, yang mengarah pada kepatuhan yang lebih besar dan lebih sedikit penghentian. Citalopram, escitalopram (Lexapro), fluvoxamine, dan sertraline adalah obat yang paling baik ditoleransi.

-          Benzodiazepin

Benzodiazepin memiliki onset aksi yang paling cepat terhadap kepanikan, seringkali dalam minggu pertama, dan dapat digunakan untuk waktu yang lama tanpa pengembangan toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam telah menjadi benzodiazepine yang paling banyak digunakan untuk gangguan panik, tetapi penelitian terkontrol telah menunjukkan efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan laporan kasus juga menunjukkan bahwa clonazepam mungkin efektif.

-          Obat Trisiklik dan Tetrasiklik

Data yang paling kuat menunjukkan bahwa di antara obat-obatan trisiklik, clomipramine dan imipramine (Tofranil) adalah yang paling efektif dalam pengobatan gangguan panik. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dosis harus dinaikkan perlahan untuk menghindari rangsangan berlebihan dan bahwa seluruh manfaat klinis memerlukan dosis utuh dan mungkin belum dicapai selama 8 hingga 12 minggu. Obat trisiklik lebih jarang digunakan daripada SSRI karena obat trisiklik umumnya memiliki efek samping yang lebih parah pada dosis yang lebih tinggi yang diperlukan untuk pengobatan yang efektif bagi gangguan panik.

-          Monoamine Oxidase Inhibitors

MAOI tampaknya lebih jarang menyebabkan stimulasi berlebihan daripada SSRI atau obat trisiklik, tetapi obat ini memerlukan dosis penuh setidaknya 8 hingga 12 minggu agar efektif.

b.      Terapi Perilaku dan Kognitif

Terapi kognitif dan perilaku adalah perawatan yang efektif untuk gangguan panik. Berbagai respons disimpulkan bahwa terapi kognitif dan perilaku lebih unggul daripada farmakoterapi saja; laporan lain menyimpulkan sebaliknya. Beberapa penelitian dan laporan telah menemukan bahwa kombinasi terapi kognitif atau perilaku dengan farmakoterapi lebih efektif daripada terapi itu secara tersendiri. Beberapa penelitian yang termasuk tindak lanjut jangka panjang pasien yang menerima terapi kognitif atau perilaku menunjukkan bahwa terapi efektif dalam menghasilkan remisi gejala yang bertahan lama.

-          Terapi Kognitif

Dua fokus utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah instruksi tentang keyakinan palsu pasien dan informasi tentang serangan panik.

-          Aplikasi Relaksasi

Tujuan aplikasi relaksasi (misalnya, pelatihan relaksasi Herbert Benson) adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat kecemasan dan relaksasi. Melalui penggunaan teknik standar relaksasi otot dan membayangkan situasi santai, pasien belajar teknik yang dapat membantu mereka melewati serangan panik.

-          Pelatihan Pernapasan

Karena hiperventilasi yang berhubungan dengan serangan panik mungkin berkaitan dengan beberapa gejala, seperti pusing dan pingsan, satu pendekatan langsung untuk mengendalikan serangan panik adalah melatih pasien untuk mengendalikan dorongan untuk hiperventilasi. Setelah pelatihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik ini untuk membantu mengontrol hiperventilasi selama serangan panik.

-          Pajanan In Vivo

Teknik ini meliputi pemajanan pasien terhadap stimulus yang ditakuti yang semakin lama semakin berat; dari waktu ke waktu, pasien menjadi mengalami desentisasi terhadap pengalaman. Sebelumnya, fokusnya adalah pada rangsangan eksternal; baru-baru ini, teknik ini telah mencakup pajanan sensasi internal yang ditakuti pasien (misalnya, takipnea dan rasa takut mengalami serangan panik).

c.       Terapi Psikososial Lain

-          Teknik Keluarga

Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia juga mungkin telah dipengaruhi oleh gangguan anggota keluarga. Terapi keluarga yang ditujukan pada edukasi dan dukungan sering bermanfaat.

-          Psikoterapi Berorientasi Tilikan

Terapi berfokus membantu pasien mengerti arti ansietas yang tidak disadari yang telah dihipotesiskan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk menekan impuls dan keuntungan sekunder gejala tersebut.

-          Psikoterapi Kombinasi dan Farmokoterapi

Psikoterapi dibutuhkan untuk menterapi gejala sekunder. Intervensi psikoterapeutik membantu pasien menghadapi rasa takut keluar rumah. Di samping itu, beberapa pasien akan menolak obat karena yakin bahwa obat akan menstigmatisasi mereka sebagai orang sakit jiwa sehingga intervensi terapeutik dibutuhkan untuk membantu mengerti dan menghilangkan resistensi mereka terhadap farmakoterapi.

2. Fobia Sosial dan Fobia Khas

a.       Terapi Perilaku

Terapi yang paling banyak dipelajari dan paling efektif untuk fobia mungkin adalah terapi perilaku. Aspek kunci keberhasilan terapi adalah (1) komitmen pasien terhadap terapi, (2) masalah dan tujuan yang teridentifikasi jelas, (3) strategi alternatif yang tersedia untuk menghadapi perasaannya. Berbagai teknik terapi perilaku telah dilakukan, yang paling lazim adalah desensitisasi sistemik, suatu metode yang dipelopori Joseph Wolpe. Pada metode ini, pasien secara serial dipajankan pada daftar stimulus penginduksi ansietas yang telah ditentukan sebelumnya dan diberi tingkatan hirarki dari yang paling tidak menakutkan sampai yang paling menakutkan. Melalui penggunaan obat penenang, hipnosis dan instruksi untuk relaksasi otot, pasien diajari cara menenangkan sendiri jiwa dan raga. Saat mereka telah menguasai teknik ini, pasien diminta menimbulkan relaksasi saat menghadapi setiap stimulus yang mencetuskan ansietas. Ketika mereka telah menjadi terdesensitisasi dengan setiap stimulus di dalam skala itu, pasien berlanjut ke stimulus berikutnya hingga akhirnya, yang sebelumnya menimbulkan ansietas tidak lagi bisa mencetuskan pengaruh menyakitkan.

b.      Psikoterapi Berorientasi-Tilikan

Terapi berorientasi tilikan memungkinkan pasien mengerti asal fobia, fenomena keuntungan sekunder dan peranan pertahanan serta memungkinkan mereka mencari cara sehat untuk menghadapistimulus yang mencetuskan ansietas.

c.       Modalitas Terapeutik Lainnya

Hipnosis, terapi suportif dan terapi keluarga dapat berguna dalam terapi gangguan fobik. Hipnosis digunakan untuk memperkuat saran terapis bahwa objek fobik tidak berbahaya dan hipnosis diri sendiri dapat diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi ketika dihadapkan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga sering berguna dalam membantu pasien secara aktif untuk menghadapi objek fobik selama terapi. Terapi ini tidak hanya untuk memperoleh bantuan keluarga dalam menerapi pasien tetapi juga dapat membantu keluarga mengerti sifat masalah pasien.

1)      Fobia Sosial

Psikoterapi dan farmakoterapi berguna dalam terapi fobia sosial dan berbagai pendekatan diindikasikan untuk tipe menyeluruh dan untuk situasi penampilan. Sejumlah studi menunjukkan bahwa penggunaan farmakoterapi dan psikoterapi memberikan hasil yang lebih baik daripada terapi itu secara tersendiri walaupun temuan mungkin tidak dapat diterapkan pada semua situasi dan pasien.

Obat yang efektif untuk terapi fobia sosial mencakup (1) SSRI, (2) benzodiazepine, (3) venlafaksin (Effexor) dan (4) buspiron (BusPar).

Pada kasus berat, terapi fobia sosial yang berhasil dengan MAOI ireversibel, seperti fenelzin (Nardil) dan reversible inhibitors of monoamine oxidase (RIMA), seperti moclobemide (Aurorix) dan brofaromin (Consonar) telah dilaporkan. Dosis terapeutik fenelzin berkisar dari 45 hingga 90 mg per hari, dengan angka respons berkisar dari 50hingga 70 persen dan sekitar 5 sampai 6 minggu diperlukan untuk menilai efektivitas.

Terapi fobia sosial yang terkaitkan dengan situasi penampilan sering melibatkan penggunaan antagonis reseptor β-adrenergik segera sebelum pajanan terhadap stimulus fobik. Dua senyawa yang paling luas digunakan adalah atenolol (Tenormin), 50 sampai 100 mg tiap pagi atau 1 jam sebelum penampilan dan propranolol (20 sampai 40 mg). teknik kognitif, perilaku dan pajanan juga dapat berguan di dalam situasi penampilan.

2)      Fobia Khas

Di antara psikoterapi, terapi yang paling lazim digunakan untuk fobia khas adalah terapi pajanan. Pada metode ini, terapis mendesensitisasi pasien dengan menggunakan serangkaian pajanan bertingkat yang ditingkatkan sendiri oleh pasien terhadap stimulus fobik dan mereka mengajarkan pasien berbagai teknik menghadapi ansietas termasuk relaksasi, kendali pernapasan dan pendekatan kognitif. Antagonis β-adrenergik dapat berguna dalam terapi khas, terutama ketika fobia disertai serangan panik. Farmakoterapi (cth: benzodiazepine), psikoterapi atau terapi gabungan yang ditujukan untuk serangan mungkin juga berguna.

2.9       Prognosis

1)      Agorafobia

Sebagian besar kasus agorafobia dianggap disebabkan gangguan panik. Ketika gangguan panik diobati, agorafobia sering membaik seiring waktu. Untuk perbaikan agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan terapi perilaku. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik sering menimbulkan ketidakmampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresif dan ketergantungan alkohol sering mempersulit perjalanan gangguan.

2)      Fobia sosial

Fobia sosial cenderung menjadi gangguan kronis walaupun seperti gangguan ansietas lain. Gangguan dapat sangat mengganggu kehidupan orang selama bertahun-tahun. Hal ini dapat mencakup gangguan pencapian akademik atau sekolah, gangguan kinerja pekerjaan dan perkembangan sosial.

3)      Fobia khas

Karena pasien dengan fobia khas (terisolasi) jarang datang untuk terapi, riset perjalanan gangguan di klinik terbatas. Fobia khas dimulai pada masa kanak-kanak dan bertahan hingga dewasa akan terus ada hingga beberapa tahun. Keparahan keadaan ini dianggap tetap relatif konsisten tanpa perjalanan penyakit yang membaik dan memburuk yang terlihat pada gangguan ansietas lain.

4)      Gangguan panik

Gangguan panik, umumnya adalah gangguan yang kronis, walaupun perjalanan gangguannya bervariasi di antara sesama pasien maupun pada seorang pasien. Sekitar 30 sampai 40 persen pasien tampak bebas gejala pada pengamatan jangka panjang; sekitar 50 persen memiliki gejala yang cukup ringan sehingga tidak mengganggu kehidupan mereka secara signifikan; dan sekitar 10 hingga 20 persen terus mengalami gejala yang bermakna.